Какая страховая компания лучше для ОМС в 2020 году

Документы

Можно ли поменять страховую компанию по ОМС

По статистике около 70% граждан недовольны работой своей СК в рамках системы ОМС. Некоторые компании выбирают тактику невмешательства и предпочитают не участвовать в разрешении разногласий между пациентом и поликлиникой. Такой подход не устраивает застрахованных, ведь СМО должна защищать их интересы, а не бездействовать. Поэтому в таких случаях возникает желание сменить страховщика, и тем самым обеспечить себя более качественными медицинскими услугами в системе ОМС.

К счастью, законодательство разрешает клиенту выбирать страховщика самостоятельно. Возможность смены страховой компании предусмотрена ст. 16 п. 1 ФЗ № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). В этом пункте перечислены права застрахованного лица, среди них есть и замена страховщика.

Общая информация об ОМС и ДМС

Медицинское страхование в России разделяется на две большие категории – обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Первое является обязательным и имеется абсолютно у каждого гражданина Российской Федерации, в то время как второй вид страхования каждый гражданин при желании оплачивает себе сам.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии с установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья). Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет).

В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования. Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.). Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе. Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.

Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме. Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).

Иными словами, ОМС финансируется с помощью отчислений, которые делает работодатель в фонд обязательного медицинского страхования. При этом, в большинстве случаев можно получить медицинские услуги только в государственных медицинских учреждениях. ДМС же, в свою очередь, предполагает, что человек страхует себя сам и взамен получает платные медицинские услуги (в частных клиниках и медицинских центрах).

Между этими двумя видами страхования, помимо формы финансирования, имеется ряд различий, которые, как правило, склоняют потенциальных пользователей услуг медицинского страхования к тому, что бы выбрать тот или иной тип, в зависимости от имеющихся потребностей.

Табл. 1. Различия между ОМС и ДМС

Основным отличием для большинства граждан Российской Федерации между ОМС и ДМС является то, что обязательное страхование является «бесплатным» для конечного потребителя, в отличие от добровольного, которое всегда осуществляется на коммерческой основе. Конечно, иногда складывается ситуация, что работодатель оплачивает своим сотрудникам ДМС, но это скорее исключительный случай, нежели часто встречающийся (в этом случае ДМС для конечного потребителя также оказывается бесплатным).

Еще по теме  Отложение судебного заседания ГПК РФ в 2019 году: причины переноса заседания

В данном разделе будут рассмотрены основные показатели деятельности страховых компаний в области обязательного и добровольного медицинского страхования. В связи с тем, что данные виды страхования имеют абсолютно разный подход, по каждому виду необходимо рассматривать разные показатели.

Существующие условия замены страховой по ОМС

Конечно же, клиент не может постоянно переходить из одной СМО в другую. Что касается вопроса замены страховой в системе обязательного медстрахования, здесь существуют некоторые основания и ограничения. ФЗ № 326 содержит следующие условия смены и того как часто это можно делать:

  • выбирая другую СМО на следующий страховой период, о своих намерениях относительно замены необходимо заявить не позднее 1 ноября текущего года;
  • замену можно осуществлять не чаще раза в год.

Какая страховая компания лучше для ОМС в 2020 году

Однако есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них:

  • смена места проживания;
  • изменены персональные данные: место рождения, фамилия, имя, отчество;
  • порча страхового полиса;
  • обнаружение ошибок и ложной информации в страховом документе;
  • прекращение действия договора по причине ликвидации страховой компании.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Это неверно.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

  • Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.
  • И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Для начала необходимо найти перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС. Здесь приводится название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Также здесь можно увидеть адреса пунктов выдачи страховых полисов и список организаций, прекративших свою деятельность или прошедших реорганизацию.

При выборе СМО особое внимание следует уделить следующим моментам:

  • отзывам клиентов страховщика, размещённым в сети;
  • последним новостям об осуществлении СМО страховой деятельности. Их можно найти на сайте страховщика;
  • рейтингу надёжности и качества компаний. Его можно в этом файле;
  • насколько большой у компании штат работников;
  • есть ли у неё бесплатная круглосуточная горячая линия. Это важно, так как консультация на предмет оказания медпомощи может понадобится в любое время суток, в выходной или праздничный день.
Еще по теме  Документы для получения международного водительского удостоверения в 2020 году

Вышеперечисленные критерии дают характеристику и создают репутацию страховой организации. Всю эту информацию легко отследить в сети, поэтому выбрать хорошего страховщика труда не составит.

Как сменить страховую компанию: пошаговая инструкция

Процедура смены СМО не сопряжена с какими-либо особыми сложностями. Если по какой-то причине оставаться клиентом своего настоящего страховщика больше нет желания, необходимо осуществить следующие действия:

  1. Шаг первый – выбор страховой компании. Этот вопрос был подробно освещён пунктом выше: сперва нужно найти перечень организаций на сайте ФОМС, выбрать компании с высоким рейтингом и изучить их подноготную.
  2. Шаг второй – подача заявления в выбранную СМО. Такие обращения можно подавать прямо в ФОМС, но лучше сразу работать непосредственно с потенциальным страховщиком. Если пункт выдачи полиса расположен слишком далеко от места жительства клиента, подать заявление на замену можно через любое отделение МФЦ. В документе должны быть приведены следующие данные: ФИО заявителя, название новой СМО, название предыдущей СМО, просьба о выдаче нового страхового полиса, дата и подпись. В скором времени ожидается запуск опции, предоставляющей возможность оформления ОМС через госуслуги. На данный момент на этом государственном портале можно почитать о процедуре замены СМО.
  3. Шаг третий – прийти в назначенное время, чтобы получить готовый полис. По закону процедура замены не занимает более 30 рабочих дней, но, как правило, полис выдаётся намного раньше.

Соотношение рынков ОМС и ДМС

Несмотря на то, что рынки ДМС и ОМС довольно различны и имеют совсем мало общего, они тесно взаимосвязаны между собой. Если оценивать рынок в целом, то можно сопоставить эти два направления следующим образом:

  • Взносы ОМС можно сопоставить с премиями ДМС, поскольку оба показателя являют собой по сути, то, сколько денег выплачено страховым компаниям. Данная сумма соответственно характеризует общим объем рынка страхования.
  • Выплаты ОМС можно сопоставить с выплатами по ДМС, что наглядно демонстрирует общее количество выплат по страховым случаям.
  • Также возможно сопоставление средней стоимости «выплаты» на страховые случаи, как у государства (ОМС), так и у частных компаний (ДМС).
  • Можно провести сопоставление прибыльности ДМС и соотношения между взносами и выплатми в ОМС. Несмотря на то, что существует некоторая некорректность в сравнение этих данных, всё же в обоих случаях их можно назвать прибыльностью.

К сожалению, сравнить между собой число договоров ДМС и количество застрахованных по программе ОМС не представляется возможным, в связи с тем, что страховой полис по государственному страхованию априори имеет каждый житель страны, который обратился за ним. Однако, вместо этого, можно взглянуть на то, сколько человек на территории России, помимо государственного страхования (ОМС), пользуются услугами дополнительного страхования (ДМС).

Рис. 5. Сравнение финансовых объёмов рынка ОМС и ДМС (предназначенные выплаты и сборы).

Перечень документов

Предоставление одного лишь действующего страхового полиса не является достаточным основанием для смены страховой компании – для этой процедуры необходимо подготовить определённый перечень документов. Содержимое пакета нужных бумаг меняется в зависимости от того, имеется ли у застрахованного российское гражданство, и от того, к какой возрастной категории он принадлежит.

Дети возрастом до 14 лет при смене страховщика должны предоставить:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт одного из родителей либо удостоверение личности законного представителя ребёнка;
  • СНИЛС (если имеется.)

Застрахованные лица этой возрастной категории должны посетить страховую для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону.

Лица старше 14 лет приносят в СМО:

  • свой гражданский паспорт;
  • СНИЛС.
Еще по теме  Как проверить Зеленую карту на подлинность

Если паспорт ещё не получен, а документы (в том числе и свидетельство о рождении) на его оформление уже поданы, предъявляется временное удостоверение, подтверждающее личность и факт оформления основного документа.

Иностранные граждане, временно или постоянно проживающие в России, также являются участниками системы ОМС и имеют право на смену страховщика. Если иностранец живёт в РФ постоянно, он предоставляет:

  • вид на жительство или документ, подтверждающий регистрацию;
  • свой национальный паспорт;
  • СНИЛС (если есть в наличии).

Если же это турист или временно проживающий в РФ гражданин иностранного государства, он должен показать:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если есть.)

Граждане без определённого места жительства, как и каждый представитель любой социальной группы, также являются участниками системы ОМС и имеют право сменить страховщика. Они предъявляют только подтверждающий личность документ. За неимением его страховщику предоставляется письмо от соц. организации с просьбой о регистрации лица, как застрахованного.

Лица со статусом беженца предоставляют:

  • удостоверение беженца;
  • временный документ, подтверждающий оформление удостоверения беженца;
  • свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Если заявление подаётся третьим лицом, дополнительно понадобится паспорт и написанная от руки доверенность, уполномочивающая заявителя.

Прогноз на рынке медицинского страхования (ОМС и ДМС)

Основными показателями, которые определяют положение на рынке обязательного медицинского страхования, являются сборы и выплаты, а также  динамика численности населения. Для того, чтобы спрогнозировать потенциальное изменение рынка необходим исключительно один показатель – это динамика численности населения.

Поэтому в качестве основы для прогнозирования возьмём данные Министерства Экономического Развития, согласно прогнозу которого к 2020 году население равномерными темпами вырастет до 147,8 млн. человек.

Рис. 11. Прогноз роста населения в России, млн. человек

Отказ в заключении договора

Какая страховая компания лучше для ОМС в 2020 году

Поменять медицинскую страховую компанию и получить новый полис ОМС не составит труда – достаточно выбрать нового страховщика, а затем обратиться к нему с заявлением и пакетом документов. Уведомлять предыдущую СМО о своём решении не нужно – это сделает представитель нового страховщика. Однако стоит помнить, что замену без веской на то причины можно осуществить не чаще раза в год.

Выбор страховой компании по ОМС и рейтинг страховых компаний вы можете узнать далее.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Надеемся, наша статья была вам полезна.

Оцените статью
ВсяСтраховка
Добавить комментарий

Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности.